心力衰竭又称"心肌衰竭"，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常见，亦最重要。绝大多数的充血性心力衰竭均以左心衰竭开始。右心衰竭多继发于左室衰竭，较少单独出现，后者可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。

1．感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。

2．严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

3．贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

4．过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

5．洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

6．其他疾病，如肺栓塞等。

肺循环淤血，体循环淤血。

本病在祖国医学中属“心悸怔忡”、“水肿”，“喘证”、“痰饮”等范畴。一般分为心肾气虚、阳虚、气阳两虚或心肾阴虚、阴阳两虚等。心主血脉的功能失常，以致心失所养而心悸怔忡，或阳虚水饮不化，致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症，或水饮泛溢而水肿。气虚阳微可致血行无力而成痰滞，见有紫绀、肝肿大。

中医治疗心脏病中医认为：“心主血，肺主气”是说心与肺是胸腔中相邻的两个器官，心在前肺在后，心脏负责推进血液的运动，肺主呼吸。这就引起了医学界对呼吸与心脏关系的研究，心肺关系复杂交错，有以下三点：1.心脏消耗的氧气全部来源于肺，肺出问题直接导致心脏病。中医认为“心肺同源”这是心肺同治的理论源泉。心脏本身耗氧占整个人体的20%左右，若肺部出现病变，最先缺氧的就是心脏。如果长期轻度缺氧，会使心肌收缩增强，心率加快引发冠心病，严重缺氧时血压、心率均下降，导致心肌坏死，心力主衰竭，甚至心脏骤停。2.治疗心脏，通过肺部“呼吸给药”速度最快，效果最好。早就有医学家提出，肺部给药是治疗心脏病的最好途径。血液经右心室压出，都会进入肺动脉送至肺泡，然后通过肺部呼吸，在肺部压力下进入心脏，如果此时通过呼吸使有效药物成份由鼻腔进入肺部，就会经由透析作用溶进血液，10秒左右到达左心房，被心肌细胞吸引，快速治疗心脏病，溶解冠状动脉上的粥样硬化斑块。可以说，通过呼吸学进行肺部给药治心脏，是快速消除症状，根治心脏病的一条捷径，像心脏病人身上常备救心盒，通过鼻子一闻达到救命的目的，就是典型呼吸给药方式。3.心脏病患者，通过肺动力带动心动力，可达到救心，护心的目的，甚至能够防止心梗意外猝死的发生。患者心脏病发作时，可能心脏与肺都已停止工作，这时可以通过启动肺动力来恢复心动力，比如心肺复苏术，边按压胸口，一边进行人工呼吸，就通过恢复病人呼吸，通过肺部的舒张压、收缩压，以肺动力带动心动力的典型治疗方法，另外心脏病人常用的“救心盒”，就是在心梗发作时，通过鼻孔吸入药物气体，先启动肺动力，促进已停止的血液进行流动，再给心脏运送含有氧气的血液，启动心脏。一般肺部持续有节奏的运动几分钟，就可以将心脏再次启动，使心脏恢复工作，病人摆脱死亡危险。

1.急性心力衰竭

一旦确诊，应按规范治疗。

（1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。

（2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

（3）病情严重、血压持续降低（90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

（4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后好。

（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

2.慢性心力衰竭

慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

（1）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。

（2）改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。

（3）正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。

（4）监测药物反应①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（3g/d）。②使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）每1～2周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高[.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压90mmHg）时应停用ACEI（或ARB）。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率55次/分或伴有眩晕等症状时，应减量。

（5）监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

心力衰竭易被忽视的四个信号

老年心力衰竭有以下特征：舒张性心力衰竭及心源性休克的比例显着增加。年龄越大，症状越不典型，尤其是早期症状不明显，易被忽视和误诊。体征：心脏增大的比例逐渐降低，单纯心率增快比例显着增加。肺部阳性体征明显增加，哮鸣音和湿啰音的比例显着增多。多种重要脏器的严重并发症比例显着增加，特别是消化道出血和栓塞。病情急重，容易出现危险。

为左侧心力衰竭的最主要症状，早期为劳力性呼吸困难，仅在剧烈活动或者体力劳动后出现呼吸急促、气急、气短等症状，休息后则可缓解。进展期为卧位性呼吸困难，端坐呼吸，因卧位时极度呼吸困难而必须采取端坐位，以减轻呼吸困难。阵发性夜间呼吸困难即心源性哮喘，为早期左侧心力衰竭的临床表现。上述症状的发生与肺充血、肺水肿有关。老年患者典型的各种呼吸困难的比例逐渐降低，而非典型性咳嗽、咳痰、精神障碍等表现则明显增加，无缓和的过渡期，心源性哮喘和急性肺水肿的比例增加。

多为频繁咳嗽，往往为老年心力衰竭的主要症状，左侧心力衰竭时，由于肺淤血，支气管黏膜充血、水肿，分泌物增加，咳嗽呈日轻夜重，咳少量白色泡沫痰，晚间卧床或清晨起床明显，坐位或站立时减轻，发作时双肺底可闻及细湿啰音，心率偏快。单纯抗感染治疗无效，应用利尿药或血管扩张药效果明显。多极易误诊为急性或慢性支气管炎。如果肺底部有湿性啰音，极易误诊为肺底感染。而老年人由于呼吸道防御功能减退，多种原发病和老年病的存在以及活动量减少，极易引起呼吸道感染的发生。在鉴别上有一定困难，而往往两者兼有，即感染诱发心力衰竭。凡是老年人咳嗽、咳痰、喘息经抗感染、平喘效果不著者，或夜间干咳、阵咳、高枕而眠、烦躁失眠、精神异常者，都应警惕老年人心力衰竭的可能，应及时予心电图、X线胸片、超声心动图等检查，以便早期诊断，早期治疗，避免病情发展到危重的阶段。

无其他原因可解释的新近发生的全身乏力，气短，精神不振，轻微体力活动后更明显，可伴有腹胀，轻度下肢水肿，双下肢沉困感。与心排血量减少导致组织灌注不足，骨骼肌供血不足有关。

表现为不明原因的烦躁失眠，精神抑郁或思维迟缓，常误诊为脑动脉硬化，但症状在短时间内好转与加重交替出现，伴有活动后气短。老年人多有脑动脉硬化，脑功能下降，心力衰竭时脑供血进一步减少，脑细胞缺氧加重，故表现为烦躁不安、失眠、幻听等精神症状。表现为食欲减退，剑突下胀满，部分患者可有轻度右中上腹疼痛（肝淤血），恶心、呕吐，促泻肠动力药效果不明显。体检可有轻度肝肿大，压痛及肝区叩击痛。其为胃肠道、肝脏淤血的表现，右侧心力衰竭时多见。无慢性肾功能不全病史，亦无尿路刺激症状而出现的夜间排尿次数及尿量均较平时明显增加，白天尿量正常或者偏少，体重增加与肾脏淤血有关，主要见于右侧心力衰竭或者左侧心力衰竭累及右心。随着年龄增加，心力衰竭时心脏增大的比例均逐渐减少，但也可以发生严重的心力衰竭。老年人多有瓣膜退行性变，其中以二尖瓣和主动脉瓣多见，在心尖区可闻及收缩期杂音。左侧心力衰竭时有心尖区舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。老年人若出现不明原因的心率增快应考虑有心力衰竭的可能。老年人可能因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，心率不快，甚至心动过缓。老年人心肌活动性下降，心力衰竭早期往往以心率增快作为代偿。应重视老年人的心率增快。左侧心力衰竭早期为双侧肺底细湿性啰音，急性肺水肿时可有粗大湿性啰音，满布双肺，并可伴有哮鸣音。随着年龄的增加心力衰竭时肺部出现干湿性啰音的比例亦显着增加，高龄心力衰竭的肺部表现尤其明显，显示出肺部表现在高龄心力衰竭诊断中的重要性。对于伴有慢性支气管炎的老年人，肺底部湿性啰音不能视为心力衰竭的佐证，但啰音如较前增多和扩大则有意义。心源性胸腔积液（胸水）多为双侧积液、且以右侧液量较多，如为一侧积液则以右侧多见。大多数胸腔积液出现于全心衰竭患者，与体静脉压和肺静压同时升高及胸膜毛细血管通透性增高有关。右肺的平均静脉压较左侧高，同时右肺的容量较左肺大，右肺表面滤过面积也就较左肺大。心力衰竭时体静脉压增高妨碍胸膜淋巴引流及心力衰竭时缺氧致胸膜毛细血管通透性增加也是胸水产生的辅助原因。

右侧心力衰竭时体循环淤血的重要体征。同时伴有肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。老年患者皮下脂肪减少，颈静脉充盈往往显露比较明显。老年人颈静脉怒张不仅见于心力衰竭，也见于主动脉扩张和肺气肿。扩张的主动脉压迫左颈内静脉，只导致左侧颈静脉怒张，而且在深呼吸时消失。

双下肢下垂性水肿是老年心力衰竭的早期症状之一，起立行走后或者下午加重，晨起水肿可消退，体重增加。老年人踝部水肿既见于心力衰竭，也常见于活动少、慢性下肢静脉功能不全和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年人心力衰竭的可靠体征，此种水肿多为轻度，并不影响生活，与劳累关系不甚密切。

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